20 сентября 2017 года в далекой от нас Малайзии произошло событие, которое до сих пор активно обсуждают эксперты по гепатиту С во всем мире – кто в восторженных, кто в настороженных тонах. Правительство Малайзии применило механизм принудительного лицензирования, чтобы обеспечить граждан препаратами для лечения этого потенциально смертельного заболевания.

Точнее одним, но очень важным препаратом (об этом ниже). В сфере гепатита С это произошло впервые в мире! Человек, мало знакомый с фармацевтическим рынком, особенно с той его частью, которая касается лекарств для лечения ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов, скорее всего, даже не обратил бы внимания на эту новость или забросил бы чтение, споткнувшись о малопонятный термин. Но, поверьте, данное событие по-своему уникально и стоит того, чтобы уделить ему внимание, особенно если вас интересует проблема доступности лекарств. Возможно, однажды опыт Малайзии принесет пользу пациентам с гепатитом С и в других странах, даже в России.

Что означает решение правительства выдать принудительную лицензию на тот или иной препарат? Фактически, правительство дает специальное разрешение производить в стране или ввозить в нее более дешевые копии оригинального лекарственного средства (они называются генерики или дженерики), невзирая на то, что права на оригинал защищены в стране действующим патентом. Без такой принудительной лицензии только владелец патента может распоряжаться препаратом на рынке страны, продвигая его самостоятельно или добровольно выдавая другим компаниям лицензии на производство или продажу (они так и называются – добровольные лицензии). Иными словами, владелец патента имеет монополию на препарат. А монополии, как мы знаем, нередко приводят к тому, что монополисты стремятся извлечь из своего положения максимальную прибыль, ограничивая тем самым доступ к лекарствам. И только государство зачастую может ограничить их стремление заработать как можно больше за счет интересов пациентов. Принудительная лицензия – один из инструментов для временного ограничения монополии в экстренной ситуации, с выплатой патентообладателю компенсации.

Если совсем упрощенно, то правительство говорит следующее: «У нас в стране проблема – эпидемия. У вас есть препарат, который может помочь ее решить. У вас на него патент, а, значит, эксклюзивные права. Но он стоит очень дорого. Мы пытались с вами договориться, но ваши цены нас не устраивают, мы не можем столько платить. Наше решение таково: мы позволяем другим производить его для нас или ввозить к нам по тем ценам, которые можем себе позволить, а взамен даем вам компенсацию. И это разрешение будет действовать, пока проблема не решится, или пока вы не примете меры, чтобы обеспечить вашим препаратом всех нуждающихся».

Вопреки распространенному мифу о том, что выдача принудительной лицензии – это, по сути, воровство интеллектуальной собственности, данный механизм вполне легален. Во-первых, он закреплен на международном уровне в статье 31 Соглашения по торговым аспектам прав интеллектуальной собственности (TRIPS), которое вступило в силу в 1995 году. Сам термин «принудительная лицензия» не используется там напрямую, но фактически речь идет именно о нем. В 2001 году, чтобы уже наверняка разъяснить странам, что принудительные лицензии выдавать можно, была подписана Министерская декларация в Дохе, в тексте которой прямо говорится о праве стран на выдачу принудительных лицензий, а также о том, что страны вольны сами определять условия, когда их выдавать. Во-вторых, в соответствии с международными соглашениями положения о принудительных лицензиях включены в законы многих стран, в том числе России (соответствующие статьи – 1360 и 1362 – есть в Гражданском Кодексе РФ).

Дискуссии о том, можно или нет принудительно обходить право на интеллектуальную собственность, а также в каких случаях, велись на фоне роста эпидемии ВИЧ-инфекции и появления новых лекарственных средств для ее лечения – так называемых антиретровирусных (АРВ-) препаратов. В 1996 году, через год после подписания Соглашения TRIPS, началось внедрение высокоактивной АРВ-терапии – стандарта лечения ВИЧ-инфекции, согласно которому в терапии используется комбинация как минимум из трех препаратов. С 1996 по 2002 год на рынке появлялось все больше лекарств, но цены на них были крайне высокими (изначально в районе 10 – 15 тысяч долларов США за год терапии), а эпидемия продолжала расти. По сути, Декларация, подписанная в Дохе, напрямую говорила странам, какие меры они могут предпринять, чтобы ответить на эпидемию в условиях ценовой политики монополистов. Тем более что в том же 2001 году индийская компания Cipla публично объявила о радикальном снижении цен на АРВ-препараты, предложив годовой курс лечения по цене 350 долларов США (примерно 1 доллар в день), а дальше цены снизились еще сильнее, до 100 – 150 долларов США за год.

Эра принудительных лицензий в сфере ВИЧ-инфекции началась в 2002-2003 году, практически сразу после Дохинской декларации. В период с 2002 по 2017 год сразу несколько стран воспользовались этим механизмом, чтобы улучшить доступ к АРВ-препаратам – от Эквадора до Германии. Наверное, самый широко цитируемый пример у нас – это Бразилия, где, по оценке Минздрава, благодаря принудительной лицензии на препарат эфавиренз, страна сэкономила около ста миллиона долларов США в течение пяти лет (об этом бразильский Минздрав объявил на Международной конференции по СПИДу в Вашингтоне в 2012 году). Менее известен тот факт, что одной из первых стран, выдавших принудительную лицензию на АРВ-препараты, была как раз Малайзия[1]! В 2003 году правительство страны разрешило использовать дженерики препаратов диданозин, зидовудин и комбинации ламивудина и зидовудина в обход действующих патентов. В результате этого шага цены на некоторые схемы лечения ВИЧ-инфекции снизились на 83%!

Впрочем, в последние годы в сфере ВИЧ-инфекции в плане принудительных лицензий наступило относительное затишье (последним ярким примером, наверное, стала лицензия, выданная немецким судом на препарат ралтегравир в 2017 году). Все больше внимания стало уделяться механизму добровольных лицензий, когда компании сами, не дожидаясь серьезных мер со стороны государства, предоставляют права на производство дешевых генериков другим компаниям. Важным этапом этого процесса стало создание в июле 2010 года Патентного пула лекарственных средств, или Пула патентов на лекарственные средства (Medicines Patent Pool). Эта организация играет роль своеобразного посредника между производителями оригинальных препаратов и компаниями, производящими генерики, этакого Робина Гуда патентной фармацевтики, забирающего патенты у богатых (оригинаторов) и отдающего их бедным (пациентам в развивающихся странах через производителей генериков). С той лишь разницей, конечно, что богатые формально отдают свои патенты добровольно.

О принудительных лицензиях активно заговорили вновь с наступлением революции в сфере лечения вирусного гепатита С. До 2011 года стандартом терапии этого заболевания была комбинация инъекций пегилированного интерферона и таблеток рибавирина – долго (до года), сложно, порой мучительно для пациента и далеко не всегда эффективно (для самого распространенного первого генотипа лечение пегилированными интерферонами заканчивается неудачей практически в половине случаев). В 2011 году появились новые препараты класса ингибиторов протеазы – таблетки, которые, в отличие от интерферона, воздействовали непосредственно на вирус. Но применялись они все так же в комбинации со старым стандартом, к тому же имели свои побочные эффекты и другие ограничения (например, эффективность в отношении только одного генотипа вируса). Настоящий прорыв случился в 2013 году с регистрацией препарата софосбувир – того самого, о котором шла речь в первом абзаце, именно на него Малайзия в сентябре 2017 года выдала принудительную лицензию.

Подоплека этой истории вкратце такова: начиная с 2013 года в мире появился принципиально новый стандарт терапии вирусного гепатита С – комбинация таблеток с более коротким режимом приема (в среднем три месяца), практически без побочных эффектов и с эффективностью свыше 95% в отношении многих генотипов. Правда, с одним серьезным «но». Вы, уже, наверное, догадались, каким – разумеется, это «но» финансовое. Новые препараты находились под патентной защитой, и компании шокировали мир ценами, которые в случае софосбувира доходили до 84 тысяч долларов США за курс лечения. Неудивительно, что многие – в первую очередь активисты пациентских организаций, а потом и эксперты ООН, в том числе Всемирной организации здравоохранения – тут же вспомнили о праве стран на выдачу принудительных лицензий. Вспомнили также и о том, что выданные патенты, а также заявки на них можно оспорить. Эксперты занялись анализом и выяснили, что, в частности, патенты на софосбувир не соответствуют критериям, по которым патенты должны выдаваться (если коротко, препарат основан на уже известной технологии, и потому не патент соответствует такому общепринятому критерию, как изобретательский уровень). В попытке предупредить покушение на свою интеллектуальную собственность компания «Гилеад» – владелец патентов на софосбувир и другие препараты, такие как ледипасвир, велпатасвир и воксилапревир – заключила с несколькими индийскими компаниями лицензионный договор, дав им право производить и продавать дженерики для более чем ста стран. Это вызвало волну возмущения ряде стран, которые не попали в лицензию (среди них была и Россия).

Дальше началась волна подачи возражений против патентов на софосбувир в попытке вывести на рынки дешевые генерики – Аргентина, Бразилия, Европейский Союз, Индия, Таиланд, Россия, Украина, Молдова. Патенты (или заявки на них) оспаривались с разными результатами (успех в Египте, Китае и Украине, частичный успех в Бразилии, ЕС и России, близость к успеху в Индии). Все чаще говорили о праве стран на принудительное лицензирование. Где-то в середине 2017 года стало ясно, что Малайзия очень близка к тому, чтобы выдать первую в историю принудительную лицензию на препарат для лечения гепатита С. Пытаясь этому противодействовать, компания «Гилеад» в августе 2017 года через Twitter (видимо, времени было в обрез) объявила о том, что включает Малайзию (а также Украину, Беларусь и Таиланд) в список стран, в которые можно поставлять дженерики в рамках добровольного лицензионного соглашения. Что примечательно, во всех этих странах шли активные действия, направленные на аннулирование патентов на софосбувир или на инициативы по выдаче принудительной лицензии.  Впрочем, в случае Малайзии это решение запоздало. 14 сентября в местных СМИ появилась информация о том, что Кабинет министров утвердил выдачу принудительной лицензии, а 20 сентября министр здравоохранения Малайзии доктор Датук Сери Субраманиам Сатхасивам уже зачитывал официальное решение на пресс-конференции. Полный текст на английском с видео, кстати, есть в фейсбуке. Вначале министр дал оценку масштабу эпидемии ВГС в стране (около 500 тысяч пациентов), далее он сослался на законность данного решения (раздел 84 Патентного акта 1983 (Акт 291)). Министр особо подчеркнул то, что правительство Малайзии вело переговоры с компанией в попытке снизить цену на препарат, и что переговоры, по мнению правительства, провалились. Попытка получить добровольную лицензию через Патентный пул также окончилась неудачей (запоздалое решение «Гилеад» было, видимо, уже не в счет). В следующем пункте решения министр сослался на Цели Развития Тысячелетия и на Глобальную стратегию ВОЗ по вирусным гепатитам, в которой ставится цель искоренить гепатит к 2030 году. Далее министр подчеркнул, что лицензия предоставляется только с целью использования препаратов в государственных клиниках (на начальном этапе их будет 12).  Последний пункт заявления хочется привести на русском полностью без комментариев:

«Это решение было принято исходя из наилучших интересов пациентов, а также с целью улучшить доступ к лечению вирусного гепатита С для защиты общественного здоровья. Есть надежда, что использование изобретения правительством в национальных интересах позволит большему количеству пациентов с ВГС получить терапию и, одновременно с этим, снизить затраты на лечение осложнений, связанных с заболеванием вирусным гепатитом С».

Выдачу принудительной лицензии активно поддерживали малазийские пациентские организации и организации гражданского общества: Инициатива за доступ к лекарствам от пренебрегаемых заболеваний (Drugs for Neglected Diseases Initiative), Малазийский совет по СПИДу, Third World Network и Малазийская инициативная группа за доступ к лечению (MTAAG). По словам международного эксперта Фифы Рахман, ранее возглавлявшей направление по доступу к лечению гепатита С в Малазийском совете по СПИДу, в настоящее время уже проводятся переговоры о производстве и поставках софосбувира с зарубежными и местными компаниями, в том числе с Pharmaniaga – крупнейшим малазийским производителем лекарственных средств. Цель заключается в том, чтобы благодаря принудительной лицензии получить еще более низкие цены, чем это было бы возможно благодаря добровольной лицензии. Эта цель достижима, если софосбувир будут поставлять компании, не связанные соглашением с «Гилеад», такие на глобальном рынке есть.

Теперь сравним ситуацию с гепатитом С и принудительным лицензированием в России и в Малайзии. По количеству случаев мы с большим отрывом впереди – главный внештатный специалист Минздрава РФ по инфекционным заболеваниям Ирина Шестакова заявляет, что только по официальным данным в РФ 1,8 миллиона пациентов с гепатитом С (почти в четыре раза больше, чем в Малайзии). Если говорить о доступности софосбувира, то у нас она хуже: препарат в России зарегистрирован с марта 2016 года, но только сейчас, через полтора года, начинает выходить на рынок. Софосбувир не был включен в последнюю редакцию Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов по причине плохой фармакоэкономики – то есть, предложенная цена была очень высокой. Компания хочет за него в России около 12 тысяч долларов за курс лечения. Это, кстати, больше, чем «Гилеад» предложил Малайзии. При этом нужно помнить о том, что в рамках добровольной лицензии, выданной «Гилеад», индийские компании уже продают софосбувир по цене примерно 300 долларов США за курс (в 40 раз дешевле!).

Возможно, кто-то возразит, что, мол, Малайзия развивающаяся страна, а Россия богаче, потому должна платить больше. Увы, в текущей классификации по уровню доходов на душу населения Малайзия опережает Россию (Малайзия – 85 место, 9850 долларов США на душу населения, Россия – 87 место – 9720 долларов США на душу населения).

Иными словами, нет веских доводов против того, почему Россия не могла бы воспользоваться механизмом принудительного лицензирования по примеру Малайзии, чтобы обеспечить доступ к софосбувиру. Да, у нас уже частично отменен патент на этот препарат, но, во-первых, дженерик может официально зарегистрироваться только через 4 года после регистрации оригинала (то есть, не раньше 2020 года), а, во-вторых, это не единственный действующий патент на софосбувир, и неясно, можно ли на данном этапе обойти остальные патенты. Да, в России есть и другие препараты для лечения гепатита С, но, если объективно, они тоже стоят дорого, используются только для первого генотипа, терапию получают всего несколько тысяч человек в год (менее 1% от официального числа), а нужно в десятки раз больше. К тому же, софосбувир – это основа лечения гепатита С, и это не рекламная фраза, а факт, основанный на текущих научных данных и международных рекомендациях. Если посмотреть, например, протоколы ВОЗ, то софосбувир входит во ВСЕ основные схемы для лечения ВГС и комбинируется практически со всеми препаратами.

И, если уже развивать мысль далее – почему бы не применить механизм принудительного лицензирования и к другим препаратам компании «Гилеад»? Для лечения ВИЧ-инфекции, в частности? Ведь, по сути, компания лишила доступа к своим препаратам российских пациентов с ВИЧ и гепатитом С. Посудите сами: препарат «Атрипла» (тенофовир/эмтрицитабин/эфавиренз) был зарегистрирован в ЕС в 2007, а в России – в 2016, и он до сих пор недоступен на рынке. Препарат «Трувада» (тенофовир/эмтрицитабин) был зарегистрирован в ЕС в 2004 году, а в России – в 2011 году. Получают его у нас меньше тысячи человек (из более чем 250 тысяч), и стоит он очень дорого. На последнем заседании по формированию перечня Жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов ни софосбувир, ни «Атрипла», ни «Трувада» не были включены в список из-за высоких цен. И это только старые препараты компании, новые у нас вообще не зарегистрированы! И что после это делать нашему Минздраву? Если уж говорить сейчас о каких-то лекарственных средствах, для которых можно использовать механизм принудительного лицензирования, то продукты компании «Гилеад» – практически идеальные кандидаты. Возможно, в случае «Атриплы» это решение несколько запоздало, все же уже сейчас в мире появляются более эффективные и безопасные опции комбинированных препаратов из серии «вся схема в одной таблетке». Но ведь «Гилеад» производит и новые клинически важные препараты для лечения ВИЧ-инфекции, такие как новая версия тенофовира (TAF) или комбинация TAF с эмтрицитабином, элвитегравиром и кобицистатом (известная на рынке под торговым наименованием Genvoya). А софосбувир еще долго будет оставаться основой терапии гепатита С.

Разговоры о внедрении принудительных лицензий в России для борьбы с эпидемией ВИЧ-инфекции ведутся уже давно. Эту инициативу поддерживают многие политики, ведомства (например, Федеральная антимонопольная служба), местные производители, пациентские организации. Да, это, действительно, серьезный шаг, и существуют риски и связанные с ними опасения, что он может повредить инвестиционному климату, что он не приведет к понижению цен, что он приведет к появлению на рынке некачественных препаратов и так далее. Но правительство Малайзии, взвесив все за и против, приняло решение все-таки выдать принудительную лицензию. Наверняка и в нашем случае – когда эпидемии ВИЧ-инфекции и гепатита С достигли огромных масштабов и продолжают расти – польза для общественного здоровья при грамотном использовании перевесит возможные риски.

[1] Есть мнение, что первой страной, фактически разрешившей принудительное лицензирование лекарств для лечения ВИЧ-инфекции, была Зимбабве. Эта страна в 2002 году выпустила декларацию о национальном бедствии в связи с эпидемией ВИЧ, которая послужила основой для принудительного лицензирования.