26 декабря 2019 года опубликован проект Клинических рекомендаций Министерства Здравоохранения Российской Федерации «ВИЧ-инфекция у взрослых», разработанные Национальной ассоциацией специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции. Предыдущие Клинические рекомендации были утверждены в 2017 году.

Клинические рекомендации – это документ, который описывает алгоритмы действия врача в разных клинических ситуациях для диагностики, лечения, реабилитации, профилактики и диспансерного наблюдения людей с ВИЧ-инфекцией. Иными словами, рекомендации (или клинические руководства, или протоколы) помогают врачу принимать решения о том, как правильно ставить диагноз, как собирать анамнез, какие дополнительные тесты проводить, какие схемы лечения назначать для определенных групп пациентов, как осуществлять консультирование и так далее.

Мы подготовили краткий обзор новых рекомендаций в части лечения ВИЧ-инфекции.

Общая информация по лечению

Добавлены разъяснения к рекомендации проводить АРТ всем пациентам с ВИЧ-инфекцией: «Начало AРТ следует рекомендовать независимо от количества CD4 и уровня вирусной нагрузки, т.к. применение АРТ уменьшает системное воспаление и снижает риск заболеваний».

Появилось важное уточнение о незамедлительном назначении АРТ при беременности: «У беременных женщин рекомендуется считать критерием начала АРТ лабораторное подтверждение инфицирования ВИЧ. Не рекомендуется при лабораторном подтверждении инфицирования ВИЧ откладывать начало АРТ до получения всех уточняющих результатов обследования, особенно при выявлении инфицирования на поздних сроках гестации (прим. процесса вынашивания ребенка)».

Исключена рекомендация отложить начало АРТ при наличии психических заболеваний и тяжелой наркотической зависимости.

Добавлены критерии мониторинга состояния костной ткани и побочных эффектов лечения:

  • исследование уровня общего кальция в крови – каждые 12 месяцев
  • определение фосфатов в крови – каждые 12 месяцев
  • исследование уровня витамина Д.

Впервые упомянуты критерии проведения теста на резистентность до начала лечения: «До начала АРТ рекомендуется провести анализ на генотипическую резистентность, желательно сразу после постановки диагноза ВИЧ; или до начала АРТ всем пациентам в регионах с распространенностью резистентности более 10%; при наличии высокого риска первичной резистентности к ННИОТ вследствие широкого применения данной группы».

Обновлен перечень препаратов, которые не рекомендуются к применению при определённых условиях. Так долутегравир не рекомендован женщинам в 1м триместре беременности (возможен тератогенный эффект (прим. нарушение эмбрионального развития) ).

Выбор схем АРТ

Долутегравир указан как предпочтительная опция при назначении АРТ первого ряда , что соответствует мировым тенденциям в применении АРТ.

Теперь предпочтительной схемой АРТ первого ряда для взрослых является схема: долутегравир + ламивудин (или эмтрицитабин) + тенофовир. Напомним, что ранее в этой схеме вместо долутегравира был эфавиренз 600 мг.

В качестве альтернативных схем первого ряда указаны только два варианта схем: долутегравир + ламивудин + абакавир и эфавиренз 400 мг + ламивудин + тенофовир.

Указано, что эфавиренз в дозе 400 мг однократно в сутки может быть назначен в связи с его лучшей переносимостью по сравнению с эфавирензом в дозе 600 мг, меньшим риском прекращения лечения из-за побочных эффектов. Ранее эфавиренз 400 мг упоминался лишь как возможная опция для лечения взрослых. Эфавиренз 600 мг рекомендован к применению только в схемах особых случаев.

Добавлено важное замечание про эфавиренз: «Не рекомендуется назначать эфавиренз в дозе 400 мг или 600 мг в регионах с высокой распространенностью первичной лекарственной резистентности к ННИОТ. При старте АРТ схемой, содержащей в составе эфавиренз, рекомендуется проведение теста на резистентность всем пациентам в регионах с высоким уровнем резистентности (более 10%)».

Невирапин исключен из рекомендованных препаратов первого ряда, и теперь присутствует только в качестве препарата второго ряда.

Впервые говорится, что не рекомендуется использовать диданозин в виду его высокой токсичности. Также не рекомендовано использование комбинации абакавир/ламивудин/зидовудин из-за низкой эффективности и риска развития резистентности.

В перечень упрощенных режимов, которые допускается использовать, добавлен долутегравир + ламивудин.

Среди АРВ-препаратов для особых случаев, которые рекомендуется использовать при невозможности применения предпочтительных и альтернативных схем, впервые указаны такие современные препараты, как доравирин, а также комбинированные препараты элвитегравир/кобицистат/эмтрицитабин/тенофовира алафенамид фумарат, доравирин/ламивудин/тенофовир.

Перебои

Впервые включена рекомендация по бесперебойному лекарственному обеспечению: «В целях бесперебойного лекарственного обеспечения на региональном уровне следует рассмотреть вопрос о планировании финансовых средств для обеспечения расходного обязательства региона в части лекарственного обеспечения социально значимых заболеваний, в том числе – путем внесения дополнительного вида расхода в стоимость расчета посещения по профилю «инфекционные болезни» в ЦСПИД. Для регионов с высокой пораженностью населения ВИЧ-инфекцией рекомендуется использование фиксированных комбинаций препаратов для снижения полипрагмазии (прим. одновременное назначение больному множества лекарств) и повышения приверженности пациентов к лечению».

Прочее

В Клинические рекомендации добавлены новые разделы по доконтактной (ДКП) и постконтактной профилактике (ПКП). В разделах прописаны механизмы по проведению и назначению ДКП и ПКП и  препараты, рекомендованные для этого.
Также добавлены разделы: реабилитация больных, профилактика ВИЧ-инфекции, вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация (ИИс) при ВИЧ-инфекции, патологоанатомическая диагностика, а также раздел, посвященный формированию у пациента приверженности лечению.

Скачать (PDF, 2.6MB)