В конце декабря 2020 года Министерством здравоохранения РФ были утверждены клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых»[1], а также «ВИЧ-инфекция у детей»[2]. Напомним, что проект Клинических рекомендаций «ВИЧ-инфекция у взрослых» был опубликован 26 декабря 2019 года.

Мы сравнили обновленные рекомендации с предыдущими, которые были утверждены в 2017 году, и подготовили краткий обзор в части лечения ВИЧ-инфекции.

«ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ У ВЗРОСЛЫХ»

Общая информация по лечению

Добавлены разъяснения к рекомендации проводить АРТ всем пациентам с ВИЧ-инфекцией: «Начало AРТ следует рекомендовать независимо от количества CD4 и уровня вирусной нагрузки, т. к. применение АРТ уменьшает системное воспаление и снижает риск заболеваний».

Появилось важное уточнение о незамедлительном назначении АРТ при беременности: «Рекомендуется у беременных считать критерием начала АРТ лабораторное подтверждение инфицирования ВИЧ для предотвращения вертикальной передачи ВИЧ. Не рекомендуется при лабораторном подтверждении инфицирования ВИЧ у беременных женщин откладывать начало АРТ до получения всех уточняющих результатов обследования, особенно при выявлении инфицирования на поздних сроках гестации, для предотвращения вертикальной передачи ВИЧ»

Исключена рекомендация отложить начало АРТ при наличии психических заболеваний и тяжелой наркотической зависимости.

Добавлены критерии мониторинга состояния костной ткани и побочных эффектов лечения:

  • исследование уровня общего кальция в крови – каждые 12 месяцев
  • определение фосфатов в крови – каждые 12 месяцев
  • исследование уровня витамина Д в плазме крови.

Впервые упомянуты критерии проведения теста на резистентность до начала лечения: «До начала АРТ рекомендуется провести анализ на генотипическую резистентность, желательно сразу после постановки диагноза ВИЧ; или до начала АРТ всем пациентам в регионах с распространенностью резистентности более 10%; при наличии высокого риска первичной резистентности к ННИОТ вследствие широкого применения данной группы препаратов в регионе».

Обновлен перечень препаратов, которые не рекомендуются к применению при определённых условиях.

Долутегравир не рекомендован женщинам в 1м триместре беременности: «При назначении долутегравира женщинам фертильного возраста провести тест на беременность в связи с возможным повышением риска развития дефектов нервной трубки плода. Препарат долутегравир показал высокую эффективность и безопасность при применении во время беременности, но вместе с тем женщины должны быть информированы о возможном повышении риска развития дефектов нервной трубки (с момента зачатия до 8-9 недель беременности)».

Не рекомендуется использовать комбинацию препаратов абакавир/ламивудин/зидовудин по причине низкой эффективности, риска развития резистентности.

Выбор схем АРТ

Теперь для предпочтительной схемы АРТ первого ряда для взрослых рекомендовано три варианта:

  • эфавиренз + ламивудин (или эмтрицитабин) + тенофовир.
  • долутегравир + ламивудин (или эмтрицитабин) + тенофовир.
  • элсульфавирин + ламивудин (или эмтрицитабин) + тенофовир.

Напомним, что ранее в качестве предпочтительной схемы АРТ был рекомендован только эфавиренз.

Долутегравир указан как один из вариантов при назначении АРТ первого ряда, что соответствует мировым тенденциям в применении АРТ. Однако включение в предпочтительную схему АРТ первого ряда элсульфавирина вызывает определенное беспокойство с учетом опасений, которые ранее высказывали представители пациентских организаций и ряд клиницистов в отношении того, что препарат ещё недостаточно исследован по ряду показателей (прим.: элсульфавирин зарегистрирован в России в 2017 году).

В качестве альтернативных схем первого ряда указаны только два варианта схем:

  • долутегравир + ламивудин + абакавир
  • эфавиренз 400 мг + ламивудин + тенофовир

Указано, что эфавиренз в дозе 400 мг однократно в сутки может быть назначен в составе альтернативной схемы АРТ в связи с его лучшей переносимостью по сравнению с эфавирензом в дозе 600 мг, меньшим риском прекращения лечения из-за побочных эффектов при сравнимой эффективности по подавлению ВН. Ранее эфавиренз 400 мг упоминался лишь как возможная опция для лечения взрослых. Так же говорится, что «эфавиренз в дозе 400 мг однократно в сутки, может быть назначен всем, за исключением пациентов с туберкулёзом, получающих туберкулостатики, и беременных (вследствие недостаточной изученности фармакокинетики редуцированной дозы у пациентов этих групп)».

Добавлено важное замечание про эфавиренз: «Не рекомендуется назначать эфавиренз в дозе 400 мг или 600 мг в регионах с высокой (более 10%) распространённостью первичной лекарственной резистентности к ННИОТ во избежание неэффективности проводимой терапии». Кроме того, при старте АРТ схемой, содержащей в составе эфавиренз, рекомендовано проведение теста на резистентность всем пациентам в регионах с высоким уровнем резистентности (более 10%) для предупреждения первичной неэффективности АРТ.

Невирапин исключен из рекомендованных препаратов первого ряда.

Впервые говорится, что не рекомендуется использовать диданозин в виду его высокой токсичности.

В перечень упрощенных режимов, которые допускается использовать в рамках оптимизации лечения, добавлен долутегравир + ламивудин.

Среди АРВ-препаратов для особых случаев, которые рекомендуется использовать при невозможности применения предпочтительных и альтернативных схем, впервые указаны такие современные препараты, как доравирин, а также комбинированные препараты элвитегравир/кобицистат/эмтрицитабин/тенофовира алафенамид фумарат, биктегравир/ эмтрицитабин/тенофовира алафенамид фумарат, доравирин/ламивудин/тенофовир.

Сроки плановых обследований у пациентов, получающих АРТ, остались без изменений.

Перебои

Впервые включена рекомендация по бесперебойному лекарственному обеспечению:  «В целях бесперебойного лекарственного обеспечения на региональном уровне следует рассмотреть вопрос о планировании финансовых средств для обеспечения расходного обязательства региона в части лекарственного обеспечения социально-значимых заболеваний, в том числе – путём внесения дополнительного вида расхода (лекарственные средства – АРВП и препараты для профилактики и лечения вторичных и оппортунистических заболеваний) в стоимость расчёта посещения по профилю «инфекционные болезни» в ЦСПИД. Для регионов с высокой поражённостью населения ВИЧ-инфекцией приоритетно рекомендуется использование фиксированных комбинаций препаратов для снижения полипрагмазии (прим.: одновременное назначение больному множества лекарств) и повышения приверженности пациентов к лечению.»

Профилактика

В Клинические рекомендации добавлен раздел, посвященный профилактике ВИЧ-инфекции, с указанием мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление ВИЧ-инфекции.

В данном разделе подробно прописаны механизмы назначения и проведения постконтактной профилактики (ПКП), которая рекомендована «для экстренной профилактики заболевания лицам, подвергшимся риску заражения ВИЧ-инфекцией».

Прочее

Добавлены разделы: «Лечение вторичных и сопутствующих заболеваний при ВИЧ-инфекции» и «Патологоанатомическая диагностика».

 

«ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ»

Общая информация по лечению

Добавлены рекомендации проводить АРТ всем детям с подтвержденной ВИЧ-инфекцией, независимо от возраста, клинических проявлений и показателей CD4.

Рекомендуется быстрое начало АРТ (в течение 2х недель от момента постановки на диспансерный учет) детям с подтвержденной ВИЧ-инфекцией в возрасте от 6 недель до 1 года.

Кроме того, изменены показания к быстрому началу АРТ у детей в следующих случаях:

  • Возраст: младше 1 года;
  • Уровень СD4 клеток: от 1 года до 5 лет 5 лет при уровне СD4 ≤ 500; от 6 лет и старше при уровне СD4 ≤ 200;

Изменен выбор препаратов стартовой схемы АРТ в зависимости от возраста ребенка. Так в список предпочтительных препаратов для детей в возрасте от 2-х до 12 лет включен ралтегравир (ранее он был рекомендован лишь в качестве альтернативного варианта лечения.

Для детей от 12 лет в качестве предпочтительного препарата впервые указан долутегравир.

Среди препаратов, рекомендованных в качестве альтернативного варианта стартовой схемы АРТ для детей, впервые включены комбинации рилпивирин/тенофовир/эмтрицитабин (от 12 лет) и элвитегравир/кобицистат/эмтрицитабин/тенофовира алафенамид фумарат (от 6 лет и старше).

Невирапин теперь рекомендуется лишь детям младше 2 недель (ранее он был показан детям от 0 до 3-х лет).

Эфавиренз исключен из предпочтительных вариантов АРТ для детей всех возрастов.

Предпочтительные варианты стартовой АРТ в зависимости от возраста ребенка:

  • От 0 до 2 недель – невирапин, зидовудин, ламивудин;
  • От 2 недель до лет – лопинавир/ритонавир, абакавир, ламивудин;
  • От 2 до 3 лет – лопинавир/ритонавир, ралтегравир, абакавир, ламивудин;
  • От 3 до 6 лет – лопинавир/ритонавир, ралтегравир, абакавир, ламивудин;
  • От 6 до 12 лет – атазанавир+ритонавир, ралтегравир, абакавир, ламивудин;
  • От 12 лет -долутегравир, атазанавир+ритонавир, тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин), абакавир + ламивудин.

Альтернативные варианты стартовой АРТ в зависимости от возраста ребенка:

  • От 0 до 2 недель – диданозин + ламивудин (в особых случаях);
  • От 2 недель до 2 лет – невирапин, зидовудин (или фосфазид) + ламивудин;
  • От 2 до 3 лет – невирапин, зидовудин (или фосфазид) + ламивудин;
  • От 3 до 6 лет – эфавиренз, фосампренавир + ритонавир, зидовудин (или фосфазид) + ламивудин;
  • От 6 до 12 лет – эфавиренз, дарунавир + ритонавир, фосампренавир + ритонавир, лопинавир/ритонавир, этравирин (в особых случаях), зидовудин (или фосфазид) + ламивудин; элвитегравир/кобицистат/эмтрицитабин/тенофовира алафенамид фумарат;
  • От 12 лет – эфавиренз, дарунавир + ритонавир, ралтегравир, фосампренавир + ритонавир, лопинавир/ритонавир, этравирин (в особых случаях), зидовудин + ламивудин; рилпивирин/тенофовир/эмтрицитабин; элвитегравир/кобицистат/эмтрицитабин/тенофовира алафенамид фумарат.

[1] https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/79_1

[2] https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/459_1