Богатые тоже платят

Для тех, кто не вдруг заметил, напомню: Россия недавно официально стала страной с высоким уровнем дохода. Так решил Всемирный банк. На вас это никак не отразилось, говорите? Что ж, это ваши проблемы.

А теперь поговорим о медицине. Как страна с высоким уровнем дохода, мы будем продолжать платить за лекарства, что называется, «по полной». Мы — это и сами пациенты, и правительство. Лекарства против ВИЧ, к примеру, по закону оплачиваются государством. Откуда берутся деньги у государства — из отчислений налогоплательщиков, из нефтяной трубы, из газовых воронок — вопрос другой дискуссии и другой статьи. Раз мы страна с высоким уровнем дохода — а кто мы такие, чтобы спорить с Всемирным банком? — денег в теории должно хватать на всех. Особенно на лекарства — в Конституции, уж простите за эту мантру, прописано право человека на охрану здоровья и медицинскую помощь.

По твердым заявлениям чиновников, лекарствами от ВИЧ обеспечены 100% нуждающихся (согласно официальным данным, почти сто тысяч человек, кстати). Вроде бы, и разговаривать больше не о чем. Денег навалом, препаратов, даже по высоким ценам, хватает всем — не могут же чиновники врать?. Так откуда берутся все эти крики о помощи, о том, что медикаментов нет, что терапию не назначают…? Попробуем разобраться в этом далеко не риторическом вопросе.

Доказательство жизни

Недавно я услышал такую историю. В городе N живет женщина, у нее ВИЧ, гепатит С. По медицинским показаниям лечение должно было быть назначено уже пару лет назад. Подозревают туберкулез, направляют в туберкулезный диспансер. Лечение от ВИЧ не назначают. Объяснение такое: женщина (внимание!) не доказала, что она будет строго соблюдать курс лечения. Мол, она должна сначала доказать на туберкулезной терапии (туберкулез не подтвержден!), что она может быть приверженной лечению, и только потом комиссия рассмотрит вопрос о том, достойна она лечения от ВИЧ или нет.

Такие истории, я уверен, происходят постоянно, просто мы о них редко слышим и пишем. Социальные работники, общающиеся с пациентами, говорят о них как о рутине. Если собрать все эти истории, станет ясно — в России сейчас огромное количество людей, которые нуждаются в лечении, но им его просто не назначают. Почему? Откинем в сторону все лишние сущности, и ответ окажется простым — лекарств не хватает.

Пациенты в клетках

Когда мы говорим о том, назначать пациенту лечение от ВИЧ или нет, речь всегда заходит об «уровне клеток». Точнее, всегда должна заходить. Уровень клеток CD4 — это один из важнейших показателей состояния иммунной системы человека. По нему, главным образом, и принимается решение о назначении терапии. Своевременно начатое лечение помогает избавиться от огромного количества проблем со здоровьем в будущем — доказано исследованиями. Более того, есть ряд ситуаций, когда человеку нужно немедленно приступить к приему таблеток вне зависимости от CD4.

Но остановимся на клетках. До сих пор пороговое значение было 350. Буквально в июне 2013 года Всемирная организация здравоохранения выпустила новые рекомендации. Теперь, согласно последним научным данным, лечение советуют начинать при уровне 500 клеток. Есть страны, где люди имеют право на лечении при любом уровне клеток. Однако Всемирная организация здравоохранения и прочие международные организации в сфере здравоохранения — это не Всемирный банк.

Да, кстати, у той женщины уровень клеток был 60…

Чтобы назначать/не назначать (нужное подчеркнуть) людям лечение от ВИЧ, у нас во многих центрах СПИД существуют специальные комиссии. Формально они созданы для того, чтобы определить, готов человек к терапии или нет.

Математика отчаяния

А теперь давайте попробуем решить математическую задачу: в некоем регионе N уже лечатся 20 человек (лечение от ВИЧ, напомню, пока еще пожизненное — начав раз, человек должен продолжать пить таблетки, и это позволит ему жить полноценной жизнью, не заражая других). Так вот, у нас уже лечится 50 человек. Денег в регионе N — на 60 человек. А в новом году выявилось еще 20 человек, которым уже нужно начинать лечение. Вопрос классический — что делать?

В этом деле может как раз помочь такая комиссия. Ей нужно будет определить, кто из этих 20 не готов к лечению ВИЧ. И дело, конечно, не в том, готовы эти люди к лечению на самом деле или нет. Истинная задача комиссии состоит в том, чтобы найти причину, по которой эти люди НЕ готовы к лечению. А причин может быть даже слишком много: употребляешь наркотики — не готов к лечению, иди, избавляйся от зависимости, снимайся с учета, там посмотрим. Асоциальное поведение — не готов к лечению, как тебя лечить, ты же с терапией не справишься. Другие заболевания — не готов к лечению, таблетки несовместимы друг с другом, нужно дообследоваться. Один раз отказался от терапии — не готов к лечению, а где гарантия, что ты снова не испугаешься?

Мировые стандарты, говорите?…

В общем, если из этих двадцати 7 употребляют наркотики, двое нерегулярно появляются на приемах, один конфликтует с лечащим врачом, задача для комиссии упрощается…

Заверения Минздрава в том, что в России «100% нуждающихся обеспечены лечением», мягко говоря, не соответствуют действительности. По словам одного врача, «новых в этом году набирать не будут — денег не хватит». Избавиться от проблемы проще всего заявив, что она отсутствует. Почему денег не хватает — тема для еще одной долгой и невеселой дискуссии…

А между тем…
просьбы о помощи продолжают поступать: Сургут, Московская область, Калининград, Хакасия, Алтайский край… В условиях жесткого дефицита врачи и администраторы на местах вынуждены демонстрировать чудеса ловкости, манипулируя таблетками почище наперсточника на рынке. Врачам тоже можно и нужно посочувствовать — они первые, кому жалуются пациенты, первые, на кого спускаются нагоняи и разносы начальства. Награждение невиновных и наказание непричастных — еще один излюбленный метод устранения политически невыгодных проблем. А та самая математическая задачка, которые мы с вами пытались решить пару абзацев раньше, для врачей и пациентов не просто абстрактное упражнение ума. Это реальность, в которой приходится жить и работать каждый день.

…Теперь в стране с высоким уровнем дохода.

Сергей Головин